美国社保医疗有啥特点？费用高、覆盖小、制度复杂是真相

全球最昂贵的医疗体系为美国所拥有，然而却存在着数千万人缺乏稳定保障的情况，这种矛盾现象的背后，是其独特的市场主导型医保制度 。

美国医保的市场化特征

美国医疗保险体系里面，主要是由私营公司来进行运营，政府所开展的相关项目仅仅覆盖特定的人群，雇主为员工去购买商业保险属于主流模式，同时个人也能够直接对来自市场的保险进行选购，这样一种高度市场化的体系造成了产品呈现出极端复杂化的情况，计划种类特别多，条款以及自付额之间的差异极为巨大。

那由联邦政府所主导的公共保险项目呢，主要是面向着老年人及低收入者的，Medicare这个项目是服务于那些65岁以上老人的，然而Medicaid它则是针对符合相应条件的低收入家庭的，可是呢这些项目并没有达成全民覆盖这样子的情况，好多中低收入劳动者因为收入稍微高于那个标准，所以就没办法获得政府保障，并且还没有能力去负担私人保险 。

制度面临的覆盖不足问题

自美国人口普查局得出数据以来，在近些年当中，依旧存在着大致2800万并非高龄阶段的美国民众，处于没有任何形式医疗保险的状态。其覆盖方面所存在的缺口，主要是集中于那些获取收入较低的受雇人员、从事兼职工作的人以及在小型企业工作的员工这样一些群体之中。而这一部分人群所获取到的收入，通常情况下，并不能够达到用来购买市场计划的程度，并且还不符合医疗补助所设定的严格资格要求。

面临高昂医疗费用风险的那些未参保的人，一次急诊治疗就能够产生数千甚至上万美元的账单，进而致使个人破产，这样的情况使得很多人在生病的时候延迟就医，把小病拖成大病，反倒增加了社会整体的医疗负担 。

医疗费用持续攀升的困境

美国医疗方面的总体支出，已然占到国内生产总值接近五分之一，人均在医疗上所支出的费用，要远远超过别的已然发达的国家。费用为何高昂呢，原因涵盖医药定价拥有自主权、高科技医疗设备存在过度使用的情况以及行政的成本较为复杂之多方面。像保险公司、医院以及药企等各个利益相关方，都在促使成本不断升高 。

最终，高昂费用被转嫁给参保者以及雇主。保费逐年连续增长，雇员所分摊的保费份额还有自付额持续添加。许多家庭的医疗支出已然成为财务压力的主要源头，使得人们在支付医疗费用以及满足其他基本需求之间进行艰难抉择。

管理式医疗的创新发展

保险公司与特定医疗网络签约，引导参保者于网络内求医就诊，强调初级保健以及预防医学，审查医疗服务必要性，遏制过度治疗，美国借此发展出以健康维护组织为代表的管理式医疗模式，以此控制成本 。

去进行管理的医疗还试着把支付的方式跟医疗的质量联系起来，举例来说，那种按照价值去进行付费的模式会把医疗机构相关的部分报酬和患者的健康结果、以及再次入院的比率等质量方面的指标关联起来，这些实践的目的在于改变按照服务项目来付费所带来的过度激励的情况，进而推动供方更加去关注长远的健康效益。

对珠海医保管理的潜在启示

珠海市社会保险管理机构于构架多层次医保体系之际，能够研讨美国于精细化管理层面的经验，比如，于确保基本覆盖的情形下，探寻拓展补充性商业健康保险，用以满足市民多元化以及高层次的保障需求，而这就要求构建规范的市场监管架构。

关于支付方式改革方面，能够借鉴美国那种把经济激励和质量考核进行结合的做法。珠海在推动按病种付费等支付变革时，可以逐步把医疗质量、患者满意度等综合指标涵盖进去，从而引导医疗机构从单纯追求服务量转变为着重提升服务效率以及健康结果。

推进预防与健康管理的整合

美国近些年来存在着一个关键趋向，那便是着重去把医疗保险跟健康管理相互结合起来，诸多保险规划开端免费给予年度体检，同时还有疫苗接种以及慢性病筛查服务来，其目的在于靠着早期进行干预从而去降低后期所产生的巨额治疗费用，这样一种“为健康付费”的观念是值得予以关注的 。

珠海能够探索于基本医保管理当中强化预防导向，比如说呢，可以把更多预防性服务归进报销范畴，对于能有效管理慢性病的参保人员给予一定程度的激励，或者跟社区健康服务机构一块儿合作去开展疾病管理项目，这对进而在根源上把控医疗费用上升，提升参保人群的整体健康水准而言是有帮助的 。

针对中国当下不断深入推进改革的医保体系来讲，美国经验里最应当予以警惕的教训是什么，以及最具备参考价值的创新又是什么呢？欢迎于评论区分享你的看法。